Эксперты ОМС рассказали, что делать в случае медицинских приписок
Сергей Елесин, ИА "Тюменская линия"
Жители российских регионов все чаще обсуждают в соцсетях приписки в больницах. Если раньше пациенты могли о них только догадываться, то сейчас достаточно зайти на сайт "Госуслуги" и получить всю информацию о визитах к врачу, в том числе тех, которые вы не совершали. Почему так происходит и как нужно реагировать на такой неприкрытый обман жителям Тюменской области разъясняют эксперты ОМС.
Медицинские приписки - это экономическое преступление
Наличие записи на портале госуслуг о медицинской помощи, которую жители не получали, означает, что медицинская помощь была оплачена медицинской организации государством, а оказана по факту не была. И это - экономическое преступление. Ключевым механизмом финансирования медпомощи по программе государственных гарантий в системе ОМС является страховое возмещение по факту наступления страхового случая - то есть по факту совершившегося события у пациента - заболевания, травмы, проведения профилактического мероприятия и т.д.
Стоимость же медицинской помощи в системе ОМС определяется на основе тарифа - т.е. стоимости единицы медицинской услуги в конкретном регионе, которая устанавливается Тарифным соглашением. Приписки появляются по причине желания медицинской организации получить финансирование по "лжефактам" оказания медицинской помощи, т.е. помощи, которую в реальности пациент не получал. Чем большему количеству пациентов помогли в соответствии с отчетными документами в конкретной медицинской организации, тем больше денег она и получает.
Сложности для пациентов может возникнуть только в том случае, если ему приписали услугу, которую государство оплачивает, условно говоря, раз в год. То есть, если вы вдруг решите пройти диспансеризацию, то есть риск получить отказ в проведении значимых обследований, или же под любым предлогом не все обязательные обследования будут выполнены, так как медицинская организация дважды предъявить к оплате такой счет в страховую медицинскую организацию просто не сможет. "На практике в медицинской организации начинают предлагать платные исследования по наиболее значимым обследованиям, например, КТ легких при углубленной диспансеризации после COVID-19", - подчеркивает советник генерального директора страховой медицинской организации "Капитал-МС" Михаил Пушков.
Такие ситуации - это ограничение прав пациента на те или иные виды комплексных профилактических мероприятий, которые застрахованные в системе ОМС имеют право пройти бесплатно 1 раз в год. И сегодня на уровне государства – это один из приоритетов. "В таких случаях всегда бывает крайне обидно, потому что исследования, которые необходимо провести при таких видах профилактических мероприятиях, имеют реальный практический интерес и для врача и для пациента. Они действительно могут предупредить или появление, или прогрессирование имеющейся патологии. Диспансеризация у женщин в определённый возрастной период в качестве обязательного обследования предполагает бесплатное проведение маммографического обследования. При углублённой диспансеризации после C0VID-19 при наличии показаний возможны исследования КТ лёгких, анализы важнейших показателей свёртывающей системы крови. Они также проводятся бесплатно. Это всё очень важные методы диагностики, которыми пренебрегать не желательно", - отмечает Михаил Пушков.
Что делать, если обнаружили приписку?
Эксперты ОМС рекомендуют о таких фактах незамедлительно сообщать в территориальный фонд ОМС или страховую медицинскую организацию, которая выдала вам полис ОМС. При подтверждении факта приписок медицинская организация обязана будет возместить незаконно полученные средства в страховую компанию, ранее оплатившую счета. Алгоритм здесь следующий - при обращении застрахованного лица страховая медицинская организация запрашивает первичную медицинскую документацию, проводит медико-экономический контроль на предмет подтверждения наличия записей и данных из персонального счета. "Устанавливает факт состоявшейся оплаты. Далее вместе с обращением гражданина, указавшим на отсутствие фактически оказанной медицинской помощи, формируется заключение, которое будет направлено в следственные органы для выяснения, имеются ли в действиях медорганизации признаки мошенничества", - поясняет советник генерального директора "Капитал-МС" Михаил Пушков.
К сожалению, нередки случаи, когда в поликлинике отказывают в проведении ежегодного обследования, мотивируя это якобы уже проведенным ранее. В таких случаях эксперты ОМС рекомендуют уточнить, а что конкретно было сделано? При любых сомнениях по факту оказания медицинских услуг лучше обратиться в страховую компанию, которая проведёт экспертизу качества и, либо развеет все сомнения, либо, совместно с застрахованным, установит факт приписок.
Также необходимо обратиться в свою страховую медицинскую организацию, если вам предлагают оплатить определенные обследования. СМО поможет разобраться в ситуации, переговорит с главным врачом или заведующим отделением, и вопрос будет решен.
Почему до сих пор возникают приписки?
Сейчас активно развивается информационный обмен в системе ОМС - выполненные обследования достаточно эффективно можно проконтролировать с помощью машинных алгоритмов, и потом, при необходимости, проследить по медицинским документам. Но медицинские работники знают, что в 100% случаев медицинская документация просто физически не может быть проверена - страховая медицинская организация не сможет уточнить у каждого пациента факт оказания медицинской помощи. Поскольку это, прежде всего, экономические преступления, то частота их появления зависит от того, как именно реагируют на выявленные факты приписок надзорные инстанции. Это подразделения исполнительной власти в сфере здравоохранения, территориальные фонды ОМС в регионах, страховые медицинские организации, которые по факту таких случаев проводят проверки и потом направляют материалы в компетентные органы.
Необходимо, чтобы такие нарушения пресекались жестким образом. "И активное вскрытие таких фактов со стороны застрахованных, когда только они могут подтвердить или опровергнуть факт оказания им медпомощи, крайне важно", - подчеркивает эксперт.
