Страховщики рассказали, как проверить качество получаемой медпомощи по ОМС

| Фото: Сергей Елесин, ИА "Тюменская линия"

Ежегодного страховые медицинские организации проводят экспертизу качества около 30 млн случаев оказания медицинской помощи. По данным Всероссийского союза страховщиков, в 2024 году выявили 5,9 млн нарушений. Более 2 млн из них были связаны с качеством оказания медпомощи.

Наиболее частыми нарушениями стали - невыполнение обследований/манипуляций, преждевременная выписка, нарушения преемственности, непрофильная госпитализация и неадекватная лекарственная терапия, сообщает пресс служба ОМС "Капитал МС".

В системе ОМС проводят несколько видов контроля качества получаемой медицинской помощи по ОМС. Медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи направлены на проверку соблюдения доступности и качества медицинской помощи.

"Сегодня это единственный вид контроля в системе ОМС, который устанавливает причинно-следственную связь между действиями или бездействием медицинских работников и последствиями для пациента", - отмечает заместитель генерального директора страховой медицинской организации "Капитал МС" Антон Устюгов.

В ходе нее оценивается: своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степень достижения запланированного результата. За допущенные нарушения к медицинской организации применяются финансовые санкции за некачественно оказанную медицинскую помощь.

В 2024 году в страховые компании поступило более 47 тыс. жалобы на доступность и качество медицинской помощи. Поэтому, если у вас есть сомнения в качестве получаемой медицинской помощи, нужно обратиться в свою страховую медицинскую организацию, которая вам выдала полис ОМС. Страховщики проведут экспертизу качества оказанной медпомощи, и именно это заключение может использоваться как основание для претензии к медицинской организации. Для того, чтобы провести такую экспертизу, необходимо направить письменное обращение в страховую медицинскую организацию. Порядок рассмотрения обращений осуществляется в соответствии с законодательством, и составляет, как правило, 30 дней, но может быть продлен еще на 30 дней, если это требуется для завершения контрольно-экспертных мероприятий.

"Заявитель, получивший результат экспертизы, вправе использовать его по своему усмотрению – для урегулирования спора с медицинской организацией в досудебном или же судебном порядке. При необходимости страховая медицинская организация может помочь составить досудебную претензию или исковое заявление", - пояснил заместитель генерального директора страховой медицинской организации "Капитал МС" Антон Устюгов.

Досудебный порядок урегулирования споров — это, по сути, одна из форм защиты нарушенных прав, которая дает возможность сторонам разрешить разногласие до, во время или вместо обращения в суд. Зачастую медицинская организация соглашается с аргументами заявителя и результатами экспертизы СМО и добровольно удовлетворяет претензию, не доводя дело до суда. Как отмечают специалисты Всероссийского союза страховщиков, все обоснованные жалобы в подавляющем большинстве случаев были урегулированы в досудебном порядке.

"Это удобный механизм решения споров, который позволяет сравнительно быстро урегулировать претензию застрахованного лица и избежать судебных расходов", - отмечает Антон Устюгов.

Бывает, что медицинская организация не признает вину даже в случае выявления серьезных дефектов оказания медицинской помощи. И тогда пациенту ничего не остается, как подать иск в суд в рамках гражданского или уголовного судопроизводства. В этом случае представители СМО при обращении застрахованного лица могут сопровождать его при судебном урегулировании претензии (помочь в составлении искового заявления, выступить в суде на стороне застрахованного лица).